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  • 当基金では、ご紹介いただいた方へ詳しい資料を送付します。
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E-mail ※ (半角数字) 例):fukuoka@kikin.ne.jp
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郵便番号 (半角数字) 例:123-4567
都道府県
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(全角) 例:福岡市博多区博多駅前1丁目1番1
※マンション等にお住いの方は建物名・部屋番号などもご記入ください
電話番号 (半角数字) 例:092-123-4567

あなたがご紹介してくださる方(お一人目)

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生年月日
例:昭和35年4月1日
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家族 親戚 友人 その他

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